Ulcère veineux de la jambe

Épidémiologie

Les ulcères veineux de la jambe sont une affection courante, chronique et récurrente, dont la prévalence estimée se situe entre 0,1 % et 0,3 % au Royaume-Uni . Jusqu'à 10 % de la population en Europe et en Amérique du Nord souffre d'une insuffisance valvulaire veineuse, dont 0,2% développe un ulcère veineux . Au Royaume-Uni, les taux de prévalence d'UVJ observés dans la population se situent entre 1,2 et 3,2 pour 1 000 personnes, ce qui signifie que 70 000 à 190 000 individus au Royaume-Uni souffrent d'un ulcère veineux de la jambe à tout moment .

Avec le vieillissement de la population, tous ces facteurs feront grimper le coût pour le patients et les organismes de santé dans le futur.

Étiologie

Les ulcères veineux de la jambe sont dus à une insuffisance veineuse chronique (IVC). Celle-ci survient lorsque les valvules des veines (veines profondes et/ou superficielles et/ou perforantes) ne fonctionnent pas correctement et laissent le sang revenir (reflux) dans la section de veine inférieure.

Cette pathologie peut également se traduire par l'obstruction veineuse (causée par exemple par la coagulation du sang) . Le drainage veineux est compromis, ce qui entraînera une hypertension veineuse    . Entre 40 et 50 % des ulcères veineux de la jambe sont dus à une insuffisance veineuse superficielle associée à une insuffisance des veines perforantes, mais le système veineux profond    est généralement normal.

Le diagnostique de l'insuffisance veineuse chronique repose sur des caractéristiques cliniques ; l'hypertension veineuse chronique entraîne un certain nombre de modifications cutanées :

• œdèmes
• capillaires visibles autour de la cheville
• modifications trophiques de la peau telles que l’hyperpigmentation causée par de dépôt d'hémosidérine
• atrophie blanche
• induration de la peau et des tissus sous-jacents (lipodermatosclérose) et
• eczéma variqueux  .

Chez les patients souffrant d'insuffisance veineuse chronique, l'incapacité des muscles du mollet à pomper le sang veineux contribue au développement et à la guérison retardée des ulcères veineux. Le traitement par compression est donc utilisé pour traiter l'insuffisance veineuse des membres inférieurs     .

On identifie de nombreux facteurs de risque de l'ulcère veineux, notamment l'hérédité, l'obésité, l’occlusion veineuse et l'âge   . Fait notable, les ulcères veineux de la jambe réapparaissent chez près de 70 % des personnes à risque  . Plus de 95 % des ulcères veineux de la jambe sont observés sous le genou, généralement autour de la malléole, et l'ulcère peut être discret ou circonférentiel .

Poids clinique et économique

Au Royaume-Uni, les ulcères veineux de la jambe coûteraient au service national de santé 400 millions de livres (720 millions de dollars US ; 600 millions d'euros) par an    . La majeure partie de ces frais de santé couvrent les services infirmiers en dehors du circuit hospitalier, sachant que les infirmiers/ères effectuant les soins à domicile au Royaume-Uni passe jusqu'à la moitié du temps à soigner des patients souffrant d'ulcères de la jambe    .

Les médecins doivent prendre conscience que les ulcères veineux de la jambe ont de meilleures chances de guérison si les patients peuvent être admis à l'hôpital afin de bénéficier d'un surélèvement continu de la jambe.

Trop souvent, le traitement préventif précoce n'est pas mis en place en raison du nombre croissant de patients souffrant d'ulcères veineux de la jambe et de la pénurie croissante des lits dans les hôpitaux, du coût élevé des soins aux patients hospitalisés, et de la nécessité de maintenir l'autonomie de la population souffrant d'ulcères veineux de la jambe principalement âgée  .

Répercussions sur la qualité de vie des patients

L'ulcère veineux de la jambe est souvent une affection chronique et les patients sont confrontés à un cycle prolongé de cicatrisation cutanée puis de lésions, parfois sur plusieurs dizaines d'années, avec des épisodes d'infection, le tout pouvant altérer leur qualité de vie  .

La prise en charge des ulcères de la jambe s'organise principalement en dehors du circuit hospitalier, et les infirmiers/ères à domicile ainsi que les médecins généralistes ne peuvent pas passer beaucoup de temps avec chaque patient, la consultation étant généralement consacrée à la prise en charge clinique  . Les répercussions psychologiques et sociales de l'ulcère veineux de la jambe ont fait l'objet de peu d'attention dans les directives de prise en charge clinique. Elles incluent pourtant l'isolement social, l'anxiété et la dépression, spécialement lorsque les ulcères sont très exsudatifs et particulièrement douloureux  .

Dans une étude préliminaire récente destinée à comparer la douleur et le stress ressentis par 49 patients souffrant de plaies chroniques traités à l'aide de pansements atraumatiques ou de pansements conventionnels, les épisodes aigus de douleur et de stress rapportés chez les patients bénéficiant de pansements atraumatiques ont été largement inférieurs  .

Prise en charge

Plusieurs directives et recommandations consensuelles relatives à la prise en charge des ulcères veineux de la jambe existent     . Certains documents privilégient le traitement par compression    . Une évaluation globale du patient, de la plaie et de la peau environnante doit être réalisée lors de la première consultation et à intervalles réguliers pour orienter la prise en charge en cours      .

Préparation du lit de la plaie

Les principes de la préparation du lit de la plaie, par exemple par l'approche TIME (acronymes anglais de tissus, infection, humidité, berges), encouragent une approche systématique de l'évaluation        .

TIME est un modèle de soins intégrant les quatre composants impliqués dans le préparation du lit de la plaie :

• Gestion des tissus
• Contrôle de l'inflammation et de l'infection
• Équilibre de l'humidité et
• Épithélialisation à partir des berges   .

Le débridement, indispensable, consiste à retirer les tissus morts ou dévitalisés pour favoriser la formation de tissus de granulation sains    et peut également affecter le contrôle de l'inflammation et de l'infection  .

Risque d'infection

Les plaies chroniques qui ne cicatrisent pas au niveau des extrémités inférieures sont susceptibles de s'infecter, ce qui peut entraîner des complications graves, telles que le retard de cicatrisation, l'apparition de cellulite, l'agrandissement de la taille de la plaie, des douleurs invalidantes et des infections plus profondes de la plaie à l'origine de maladies systémiques    .

Le traitement par compression et le débridement de la plaie peuvent favoriser l'éradication de l'infection et faciliter la cicatrisation  . Les pansements antimicrobiens peuvent être utilisés à court terme pour le traitement de l'infection de la plaie  . Il n'existe aucune preuve en faveur de l'utilisation de routine d'antibiotiques systémiques pour faciliter la guérison des ulcères veineux de la jambe    .

Exsudat de l'ulcère veineux de la jambe

Les patients souffrant d'ulcères veineux de la jambe sont associés à une augmentation de l'exsudat de la plaie par rapport aux patients souffrant d'autres formes d'ulcères cutanés chroniques  . Une mauvaise gestion de l'exsudat de la plaie peut altérer la qualité de vie du patient et s'accompagne de lésions du lit de la plaie et de la région autour de la plaie, d'un risque accru d'infection, d'une cicatrisation retardée de la plaie et de coûts plus élevés pour les services de santé  .

Le facteur le plus important dans la réduction des niveaux d'exsudat est le traitement par compression prolongé et adapté, et non le pansement  .

Traitement par compression

Le traitement pas compression est largement reconnu comme déterminant dans la prise en charge des ulcères veineux de la jambe : comparé à l'absence de traitement par compression, il agit sur la vitesse de cicatrisation  , et après cicatrisation, il permet de réduire les taux de réapparition  .

Toute une gamme de dispositifs est utilisée pour réaliser le traitement par compression, notamment différents types de bandes, systèmes de bandage, et vêtements assurant une compression prolongée, ainsi que des dispositifs pneumatiques capables d'appliquer une compression par intermittence  .

Avant le traitement d'un ulcère de la jambe inférieure, l'étiologie sous-jacente doit absolument avoir été établie et la maladie artérielle exclue. Une évaluation holistique associée à des investigations simples peut permettre d'y parvenir. Dans 15 à 20 % des cas d'ulcères veineux de la jambe, une déficience artérielle est observée  , et les ulcères s'avèrent être des « ulcères mixtes ». La déficience artérielle est évaluée en mesurant l'indice de pression systolique cheville/bras, supérieur à 0,95 chez la plupart des sujets en bonne santé  . Le traitement par compression doit être évité en cas d'ischémie des membres sévère et critique  .

Le rôle des pansements dans la prise en charge des ulcères veineux de la jambe

Les ulcères de la peau nécessitent l'utilisation de pansements pour plaies afin de les protéger d'autres traumatismes, prévenir la progression et faciliter le traitement. Les ulcères veineux de la jambe étant associés à des niveaux élevés d'exsudat contenant des protéases et des cytokines inflammatoires susceptibles de causer des lésions à la peau saine environnante, les directives actuelles recommandent l'utilisation de pansements pour plaies permettant de contrôler l'exsudat des plaies tout en préservant l'humidité du lit de la plaie    .

Le contrôle efficace de l'exsudat des plaies réduit la durée de guérison de l'ulcère, abaisse le risque de lésions cutanées et d'infection, et améliore la qualité de vie du patient ainsi que l'efficacité des soins, l'efficacité clinique et la rentabilité  .

Le pansement choisi doit être :

• efficace dans le cadre du traitement par compression, c'est-à-dire maintenir l'humidité sans fuite lors de la compression ;
• atraumatique sans causer de lésions au lit de la plaie ou à la peau environnante lors du retrait ;
• confortable et adaptable au lit de la plaie ;
• faiblement allergène ;
• intact au retrait ;
• présenter un profil adapté (ne risquant pas de laisser une marque dans la peau) ;
• rentable, c'est-à-dire offrant une durée de port optimale  .

Autres traitements de pointe de l'ulcère veineux de la jambe

Après la mise en œuvre de l'ensemble des mesures de soins de référence, des traitements complémentaires des ulcères veineux chroniques doivent être envisagés    . Une prise en charge complète doit prévoir un traitement par compression, le débridement local de la plaie, le contrôle de l'infection, le maintien de l'humidité de la plaie à l'aide de pansements adaptés et la possibilité d'utiliser de la pentoxifylline    . L'oxygénothérapie hyperbare peut être utilisée chez les patients souffrant de plaies chroniques, mais à ce jour, le nombre d'études sur l'efficacité de ce traitement dans la prise en charge des ulcères veineux de la jambe est limité  .